Svalová dystrofie: význam, příčiny a léčba

Svalové dystrofie jsou různá genetická (dědičná) onemocnění, která mají různé formy. Tyto poruchy se projevují především ochabováním svalů v oblasti pohybové soustavy, ve vážnějších případech i životně důležitých orgánů. Ačkoliv se stav nedá léčit ani zvrátit, lze vhodnou terapií mírnit projevy a zpomalit rozvoj potíží. V současné době probíhají další studie a výzkumy, jak proti svalovým dystrofiím bojovat, jak je zmírnit či dokonce jak jim předcházet.

Studium svalové dystrofie sahá až do 19. století, kdy lékaři začali zkoumat případy pacientů s charakteris­tickými svalovými postiženími. V průběhu let byly popisovány první případy dospívajících chlapců s výraznými svalovými atrofiemi. Onemocnění bylo poprvé důkladně popsáno francouzským neurologem Guillaumem Benjaminem Amand Duchennem v roce1868, proto i tento typ nese jeho jméno (DMD). Mírnější varianta byla zase pojmenována po německém lékaři Peteru Elimu Beckerovi, který ji zmínil v roce 1950.

Ve 20. století se vědci začali více zaměřovat na genetickou povahu svalových dystrofií. V roce 1986 tým vědců v čele s Louisem Kunkelem a Ericem Hoffmanem izoloval gen, který tuto poruchu kóduje. Následující rok byl objeven protein spojený s tímto genem, který byl pojmenován dystrofin.  Započala éra vědecká práce na terapeutických přístupech, ve kterých se stali průkopníky především americký vědec Stanley F. Nelson nebo britská genetička Kay Davies.

Muskulární dystrofie jsou progresivní hereditární onemocnění, která jsou způsobena mutacemi v genech. Produktem těchto genů jsou proteiny, které jsou funkčně či strukturně zapojeny do svalového vlákna. Při mutaci těchto genů, dochází k poruchám proteinů a tedy i svalstva. Tyto mutace mohou mít mnoho variant, proto i onemocnění má různorodé projevy.

Dědičnost těchto onemocnění je různá a odvíjí se od typu dystrofie. Ne vždy však platí pravidlo, že pokud rodiče nemají svalovou dystrofii, nebudou jí trpět ani děti. Existuje riziko, že oba partneři jsou pouze přenašeči chybného genu a potíže se projeví až u potomků, kteří získají po rodičích obě chybné kopie genů.

V některých případech je dědičnost velmi specifická. Například Duchennova a Beckerova dystrofie jsou spojeny s recesivními mutacemi na genu na chromozomu X. To znamená, že se výrazně častěji vyskytují u chlapců, protože jejich chromozomální genetická výbava je XY (tedy pouze jeden chromozom X), zatímco holčičky mají XX  (a tím i nižší riziko projevu recesivní gonozomální mutace).

Klinické projevy svalových dystrofií mohou být různé a závisí především na konkrétním typu onemocnění, na stádiu nemoci a  na jeho závažnosti. Všeobecně se ale svalové dystrofie projevují ochabováním jedné nebo více svalových skupin a ztrátou svalové hmoty. Postup je pozvolný. Slabost se obvykle začíná projevovat již v raném dětství, ale může se objevit i v dospělosti.

Tím, jak se svalové buňky rozpadají a nahrazují vazivem zapříčiňuje další přidružené jevy. Především omezuje schopnost člověka vykonávat běžné pohyby včetně těch nejzákladnějších jako je chůze, zvedání předmětů a jiné běžné denní aktivity. Duchennovu svalovou dystrofii doprovází těžké zkřivení páteře neboli skolióza. U závažnějších typů jsou zasažené i svaly ovládající životně důležité orgány – například dýchacího ústrojí nebo srdce. Hrozí tak dýchací potíže a vznik arytmií či srdeční selhání.

Postupné oslabení svalů a vymizení svalových reflexů může vést ke ztrátě schopnosti vykonávat běžné každodenní činnosti, což má zásadní negativní vliv na kvalitu života osob postižených touto genetickou poruchou. V některých případech jsou jedinci zcela odkázáni na péči blízkých nebo potřebují pravidelný lékařský dozor.

Duchennova svalová dystrofie

Patří k nejčastějším svalovým onemocněním dětského věku. První příznaky zahrnují obvykle opoždění motorického vývoje, potíže s běháním nebo s chůzí do a ze schodů. Typické známky onemocnění se manifestují obvykle kolem třetího roku života, objevují se potíže s chůzí, která je kolébavá a nestabilní, dochází k ochabování pánevního svalstva a svalů nohou. Po období relativní stabilizace dochází obvykle po šestém roce věku k progresi svalové slabosti, chlapci postupně ztrácejí schopnost samostatné chůze (většinou mezi 8. až 12. rokem věku) a je nutné upoutání na invalidní vozík. Z důvodu respiračních či srdečních selhání mívají pacienti průměrný věk dožití okolo 25 až 30 let.

Onemocnění je způsobeno mutacemi v genu, který kóduje tvorbu proteinu dystrofinu. Ten je důležitý pro správnou kontrakci a relaxaci svalu. Geneticky je tato porucha vázaná na chromozom X s recesivní formou . Z toho důvodu se vyskytuje převážně u chlapců. Ti mohou chybný gen zdědit po matce, která netuší, že má tento poškozený gen. Dívky jsou obvykle asymptomatickými přenašečkami s minimálními potížemi.

 

Beckerova svalová dystrofie

Beckerova svalová dystrofie se začíná projevovat v dětství nebo v pubertě. V mnoha ohledech se podobá známější Duchennově dystrofii, avšak jedná se o mírnější typ. Prvními příznaky jsou celková tělesná slabost a svalové křeče. Mezi následující příznaky patří obtíže při rychlé chůzi, chůzi do schodů nebo při běhu, obtíže při zvedání těžkých břemen, ztráta svalové hmoty (zejména oblast ramen, horních a dolních končetin).  Neschopnost chůze nastupuje zpravidla kolem 40. až 50. roku života. Také je zde riziko poruch svaloviny srdce a dýchací soustavy, avšak ne tak závažné a rychle nastupující jako u Duchennovy dystrofie.

Dědičnost je stejná jako v předchozím případě a postihuje rovněž primárně chlapce. Pravděpodobnost, že syn ženy, která je přenašečkou, onemocnění zdědí, je 50 %. U dcer je pak stejná pravděpodobnost, že budou přenašečkami.  

 

Myotonická dystrofie

Myotonická dystrofie je nejčastější svalová dystrofie dospělého věku a zároveň se jedná o poměrně vzácnější postižení. Slovo myotonická značí jeden z hlavních projevů tohoto onemocnění, kterým je myotonie – porucha relaxace svalu vůlí. To v praxi znamená například obtíže pustit předmět či jinak uvolnit sevření, ale také tuhnutí jazyka, což způsobuje poruchou výslovnosti. Výrazně pomáhá rozcvičování, naopak chlad problémy zhoršuje. Dále pak dochází k již popsaným potížím s ochabováním svalů – problematická chůze a zvedání se i motorika. Není také vyloučené zasažení dýchací soustavy a srdce, avšak není to pravidlem. 

Vyskytuje se ve dvou formách: myotonická dystrofie 1. typu (MD1) a 2. typu (MD2). Ty se od sebe odlišují svými projevy i příčinou, ale mají i několik společných znaků. Je to v první řadě svalová slabost, myotonie a postižení dalších orgánů mimo kosterní svaly (především šedý zákal a kardiální postižení). Typ 2 mívá obecně mírnějším projevy a pozdější nástup (2. až 4. dekáda života). Naproti tomu typ 1 se může objevit již v dětství. Obě nemoci zasahují i další orgánové systémy, avšak je charakteristické, že orgánová postižení jsou u MD1 dříve, častější a většího stupně.

Pro oba typy je společné, že příčinou nemoci je expanze nukleotidových sekvencí, avšak pro každou nemoc se jedná o jiné sekvence a jiného genu. Obě nemoci jsou s autosomálně dominantní dědičností – dědí se přímo, neexistují skrytí přenašeči. Pokud jeden z rodičů touto poruchou trpí (byť se třeba v brzkém věku ještě neprojevila), je 50% šance, že jí dítě bude postižené také.

 

FSHD (Facioscapulo­humeral svalová dystrofie)

FSHD patří mezi mírnější poruchy a začíná se projevovat v pozdějším dětském věku nebo v pubertě, pouze v 10 až 30 procentech se vyskytne již v kojeneckém věku. Postihuje především svalstvo obličeje, lopatek a paží, avšak dochází i k oslabení jiných svalů (dolních končetin, břišní svaly, pánevní). Vzhledem k oslabení obličejového svalstva bývá problémové se usmát nebo pít pomocí brčka. Přibližně jen každý pátý člověk s touto poruchou je odkázaný na invalidní vozík. Běžné je asymetrické ochabování svalstva. Nemoc zpravidla postupuje velmi pomalu a jen zřídka zasáhne srdce a dýchací soustavu. Z tohoto důvodu není FSHD považována za život ohrožující nebo zkracující délku dožití. Mezi hlavní potíže patří deformity kloubů a páteře nebo mírné poškození sluchu.

Nemoc je geneticky spojena s vadou, která zapříčiňuje zkrácení segmentu DNA na chromozomu 4. Geneticky jsou možné dvě varianty onemocnění, které jsou od sebe klinicky nerozpoznatelné (FSHD1 a FSHD2). Varianta 1 s autozomálně dominantním typem dědičnosti tvoří cca 95% případů, FSHD2 se dědí jako digenetická choroba vyžadující dědičnost dvou nezávislých genetických faktorů.

 

LGMD (Limb-Girdle svalová dystrofie)

Jedná se o soubor poruch a opět existuje několik podtypů. Tyto poruchy obecně postihují především svalstvo kolem boků, pánve a ramen, známé také jako pletencové svalstvo, pročež se jim také říká pletencová svalová dystrofie. Kvůli tomu jsou osoby trpící LGMD často upoutány na vozík. Nemoc se může objevit v různém věku. Všeobecně platí, že při dřívějším projevu je postup rychlejší a postižení vážnější. Při výskytu v pozdějším věku se zpravidla jedná o mírnější formu. V některých případech může dojít i k zasažení srdeční svaloviny a dýchacího systému, avšak ne tak často jako u jiných druhů dystrofií svalů a obvykle ne tak závažně.

Patogenní mutace jsou nalezeny v genech pro produkci proteinu spojených s dystrofinem a proteiny kontraktilního aparátu. Přibližně 10 % LGMD má dominantní dědičnost (projev u jednoho z rodičů = 50 % šance na postižení dítěte a žádní přenašeči) a 90 % LGMD má recesivní typ dědičnosti (pokud jsou oba rodiče zdraví, ale jsou přenašeči, bude šance 25 %, že bude dítě postižené touto nemocí, 50 % že bude zdravé ale přenašeč a 25 %, že vůbec neponese chybný gen. Na pohlaví tato svalová dystrofie nezávisí.

Diagnostika je náročná, a to jak znalostí různých variant těchto onemocnění, tak i časově a materiálně. Pro správnou diagnózu je třeba použít různé vyšetřovací algoritmy a sadu pomocných vyšetření. Definitivní diagnostika bývá odkázána na neuromuskulární centra a poradny, nicméně základní a nejčastější typy dystrofií lze odhalit v běžné ambulanci.

Kvůli závažnosti se provádí celá řada diagnostických postupů. K nejčastějším patří:
 

Fyzikální vyšetření

Lékař provede důkladné fyzikální vyšetření pacienta, které zahrnuje hodnocení síly svalů, rozsahu pohybu a přítomností svalových kontrakcí. Rozhodující je také postoj a styl chůze (pro mnoho dystrofií je typický kolíbavý pohyb).

 

Laboratorní testy

Vyšetření hladiny kreatin-kinásy (CK) v krvi může být užitečné pro potvrzení poškození svalů.  Hladina CK je v považována za nejcitlivější laboratorní indikátor svalového poškození a tudíž bývá u dystrofií její hladina zvýšená. Není to však specifický indikátor, zvýšená hladina se totiž vyskytuje i u řady jiných stavů – těhotenství, nádorová onemocnění, závislost na alkoholu či jiných drogách nebo je ovlivněna užívanými léčivy.

Dále je doporučováno provést vyšetření jaterních enzymů, protože svalové dystrofie jsou často spojené s elevací transamináz (ALT a AST), což bývá mylně považované za poruchu jater. Další možností jsou genetické testy, které odhalí přesný typ poruchy a na 100 % potvrdí její výskyt. Ve většině případů jsou nejdůležitější pro diagnózu svalové dystrofie. Výjimkou jsou mutace, u kterých zatím není známý genetický podklad.

 

Elektromyografie (EMG)

EMG je neurofyziologický test, který měří elektrickou aktivitu svalů během kontrakce a relaxace. Tento test umožňuje lékařům posoudit, zda nervy a svaly správně komunikují, zásadní roli má jehlová EMG. Díky této metodě lze odlišit svalové dystrofie od neurogenních lézí (např. spinální svalové atrofie, motorická neuropatie), poruch nervosvalového přenosu (např. myastenia gravis) a zjistit distribuci léze, její aktivitu a stupeň postižení svalu.

 

Svalová biopsie

Svalová biopsie je invazivní procedura, která zahrnuje odebrání malého vzorku svalové tkáně pro další laboratorní analýzu. Tento test může poskytnout detailní informace o struktuře a stavu svalů a pomoci při určení typu svalové dystrofie. Role svalové biopsie se však v diagnostice změnila, toto nákladné a invazivní vyšetření přestalo být metodou první volby. Bývá indikována ve velice vzácných případech, např. když nelze provést molekulárně genetické vyšetření.

 

Zobrazovací metody

Magnetická rezonance (MRI) může být použita k vizualizaci svalové tkáně a posouzení rozsahu a závažnosti postižení svalů. Tento neinvazivní zobrazovací test se používá například při sledování vývoje onemocnění. 

Léčba v pravém smyslu slova zatím neexistuje, avšak existují jisté metody a terapie, které mohou pacientům pomoci zlepšit kvalitu života a zpomalit progresi onemocnění. Nasazuje se tudíž zejména takzvaná symptomatická léčba. Fyzikální terapie a rehabilitace hraje zcela zásadní roli v udržování pohyblivosti a síly svalů. Zaměřuje na posilování svalů a zlepšení jejich flexibility, což pomáhá pacientům zvládat každodenní aktivity. Praktické také mohou být ortézy nebo chodítka. Ve vážnějších případech je důležitou pomůckou již invalidní vozík.

Také existují léky, které mohou pomoci zpomalit progresi určitých forem svalové dystrofie. Například, u Duchennovy svalové dystrofie byl schválen lék eteplirsen, který cílí na specifickou genetickou mutaci spojenou s touto nemocí.

Ve výjimečných případech lze zvažována jako možnost léčby svalové dystrofie také chirurgický zákrok. Ten může zahrnovat operace pro zlepšení mobility, zejména pokud dojde k omezujícímu postižení šlachy nebo deformity kloubů či kostí.

Život se svalovou dystrofií je náročný pro samotného člověka i jeho okolí, na jehož péči bývá někdy dotyčný do určité míry (nebo i zcela) závislý. Důležité je zahájit terapii a také se informovat o nemoci a všech možnostech léčby pro zmírnění a zpomalení příznaků.‌

Jednotlivé typy svalové dystrofie se od sebe odlišují svou genetickou podstatou a také závažností. Pro všechny však platí, že jsou trvalým postižením a nelze je léčit a obvykle ani jejich výskyt předvídat. Kvalitu života a postup zhoršování výrazně zlepšuje lékařská péče a především pravidelná terapie, jež pomáhá uvolňovat a rozcvičovat ochabující svaly. Rizikem u mnohých svalových dystrofií však zůstává zasažení dýchací a svalové soustavy.

 

Tento článek je určen pouze pro vzdělávací účely a nenahrazuje odbornou lékařskou radu. Pro konkrétní doporučení se vždy poraďte s kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem.

www.amd-mda.cz/

http://www.wi­kiskripta.eu/w/Duchen­nova_muskul%C3%A1rn%­C3%AD_dystrofie

http://www.ne­uromuskularni-sekce.cz/res/fi­le/informacni-letak–o-myotonicke-dystrofii.pdf

nyulangone.or­g/conditions/mus­cular-dystrophy/types

my.clevelandcli­nic.org/health/di­seases/14128-muscular-dystrophy

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2019/03/05.pdf

https://www.pa­rentproject.cz/

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2019/03/04.pdf

https://www.so­len.cz/pdfs/ne­u/2019/03/03.pdf

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2005/06/04.pdf

https://www.in­ternimedicina­.cz/pdfs/int/2012/09/07­.pdf

https://www.ne­urologiepropra­xi.cz/pdfs/ne­u/2019/03/06.pdf

https://www.ne­uromuskularni-sekce.cz/res/fi­le/dmd_fg2010_czprin­t.pdf